简介

• 青少年和儿童尤因肉瘤（EWS）和横纹肌肉瘤（RMS）患者预后差，急需新治疗策略
• 转移灶导向治疗在成人寡转移癌中被越来越多地采用，但EWS和RMS转移部位放疗的最佳方法及如何平衡潜在益处与风险和毒性尚不清楚

方法

• 召集美国学术医院的儿科放射肿瘤学家组成共识小组
• 回顾现有临床数据、分享治疗策略并纳入正在进行的临床试验，以解决5个关键问题

关键问题及建议

问题1：初始诊断为肺转移的患者是否都应接受全肺照射（WLI）？

• 现有数据表明，WLI可降低RMS和EWS肺部复发风险并改善无事件生存期（EFS），在不与增加肺部毒性的全身药物联合使用时，总体毒性较低
• 建议：对肺转移且非肺转移灶有限的患者进行WLI，采用15 Gy分10次的心脏保护调强放疗（IMRT）技术或在专业儿科质子中心进行质子治疗；5岁以下儿童可考虑12 Gy分8次的较低剂量；对WLI时有明显肺转移的患者，可考虑放疗加强（WLI后使用立体定向体部放疗（SBRT）或WLI期间采用同步整合加强技术）或手术切除残留肺转移灶

问题2：是否应使用放疗治疗所有转移病灶？

• 数据支持对所有转移部位进行全面放疗可改善EWS和RMS的EFS和总生存期（OS）
• 建议：对转移灶有限（即8个或更少）且骨髓活检阴性的患者进行全面的转移灶放疗；若因肿瘤位置、大小/范围和/或患者年龄等因素导致多部位放疗不可行，可采用更保守的放疗方法；对于转移负担较高（即>8个转移灶）的患者，仅建议对有症状的转移灶、有骨折或压迫风险（气道/血管）的病灶或化疗后正电子发射断层扫描（PET）显示残留解剖异常和氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取的病灶进行放疗；骨髓活检阳性的患者应优先进行全身治疗，放疗仅用于有症状的转移灶或有骨折或压迫风险（气道/血管）的病灶

问题3：SBRT是否应用于转移部位的治疗？

• SBRT是治疗RMS和EWS有限转移患者的理想技术，可行且有效，但儿科患者SBRT晚期发病率的长期随访仍在进行中
• 建议：对大小<5 cm的骨和软组织转移灶，可采用光子SBRT，总剂量30 - 40 Gy分5次；若因患者年龄、肿瘤位置或疾病程度等因素导致SBRT不可行，可考虑其他中度低分割方法（如40 Gy分10次）

问题4：转移部位放疗应何时进行？

• EWS和RMS转移部位放疗的时机尚不明确，不同研究有不同做法，且目前无明确证据表明同时和延迟放疗转移部位在肿瘤学结局上有差异
• 建议：建议在化疗结束时对转移部位进行放疗，以减少毒性并根据全身治疗的初始反应指导治疗部位；但对于靠近原发部位的局部疾病、与原发部位放疗野重叠的WLI或全腹盆腔放疗（WAPRT），可考虑提前进行转移部位放疗；对于转移灶有限的患者，出于患者便利性/后勤因素考虑，也可考虑与原发部位放疗同时进行转移部位放疗；若考虑提前进行转移部位放疗，需注意同时化疗的放射增敏毒性以及放疗野内骨髓体积，以避免可能延迟化疗的血液学毒性

问题5：如何将放疗纳入复发/进展性疾病患者的治疗？

• 复发的RMS和EWS治疗具有挑战性，预后通常较差；放疗在局部复发的EWS和RMS管理中可能起重要作用，但在复发转移性疾病治疗中的作用尚不清楚
• 建议：对于复发肺转移且既往无肺部放疗史并对复发治疗反应良好的患者，建议进行WLI；对于既往WLI后肺部复发的患者，可考虑肺部局部放疗；对于复发的非肺转移部位，若患者参加临床试验，应考虑进行全面的、可能具有治愈性的放疗和/或手术；在临床试验之外，复发非肺转移疾病的放疗应仅用于姑息治疗

其他罕见情况

• 广泛腹腔和盆腔播散疾病：建议使用IMRT进行24 Gy分16次的WAPRT，以实现最佳的腹盆腔内控制
• 脑脊液受累或软脑膜播散：若细胞学阳性，建议强烈考虑进行23.4 Gy的颅脊髓照射；若脑脊液中有明显肉眼可见疾病，建议进行36 Gy的颅脊髓照射，同时需考虑患者年龄和体能状态来确定价值和剂量

未来方向与结论

• 共识建议支持对有限转移疾病（<8个部位，无骨髓受累）患者进行全面局部治疗，以改善长期疾病控制
• 需进一步的回顾性研究和前瞻性临床试验来支持和修改建议
• 正在进行的FaR - RMS试验等研究将有助于进一步指导最佳放疗建议
• 评估循环肿瘤DNA指导转移部位治疗的能力以及确定影响预后和放疗反应的基因组因素的研究是必要的
• 需要对多部位转移放疗幸存者进行长期随访，以充分评估转移部位治疗的治疗比率